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Historia Clínica

Necesitamos que responda unas cuantas preguntas sobre su día a día, así se pueda planear el tratamiento que mejor se adecue a su situación

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¿Presenta alguna patología de base? Especifique: *

¿Toma algún medicamento? En caso de ser así ¿Que medicamento es?: *

¿A qué hora se levanta por la mañana y en qué horario se acuesta por la noche?: *

¿Descansa bien durante la noche?: *

Sí
No

Describa que alimentos consume en el desayuno, el almuerzo, merienda y cena (tenga en cuenta colaciones, postres, antojos, etc.): *

¿Realiza actividad física?: *

Sí
No

¿Qué tipo de actividad realiza?: *

¿Con qué frecuencia y cuanto tiempo le dedica a dicha actividad?: *

Indique la frecuencia de deposición: *

¿Indique que característica tiene dicha deposición?: *

Diarrea
Normal / Blanda
Bolo de estreñimiento
Alterna diarrea / Estreñimiento

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